«Я соблюдаю безглютеновую диету, но явного улучшения не чувствую. Почему так?»,- один из частых вопросов пациентов с целиакией.    Есть несколько причин плохой динамики восстановления слизистой на фоне исключения глютена из рациона. Рассмотрим одну из них - недостаточность функции поджелудочной железы.

Пока целиакия остаётся не диагностированной, и безглютеновая диета не соблюдается, прогрессирует атрофия слизистой оболочки тонкой кишки. СОТК - очень важный орган пищеварения, где всасываются питательные вещества, витамины, макро- и микроэлементы, вырабатываются основные гормоны и ряд ферментов пищеварительного тракта. И вред целиакии не ограничивается только одним синдромом мальабсорбции (недостаточным всасыванием питательных веществ). 

Анализ исследования, проведённого в рамках работы со Шведским национальным регистром больных целиакией, показал высокий риск развития панкреатита у пациентов с данным заболеванием, которым диагноз был поставлен во взрослом возрасте.  В публикации_________ (Бельмер С.В., Гасилина Т. В.)  указывается, что поражение поджелудочной железы встречается с частотой до 88 % у детей как в период обострения, так и в период ремиссии. Также у многих пациентов с целиакией развивается вторичная недостаточность функции поджелудочной железы, характеризующаяся нехваткой ферментов для адекватного пищеварения. 

Каковы возможные причины формирования развития патологии поджелудочной железы и недостаточности её функции? Как известно, итогом аутоиммунного воспаления при целиакии является атрофия слизистой тонкой кишки, в первую очередь её проксимальных отделов.  Эта атрофия носит гиперрегенераторный характер, то есть разрастаются углубления между ворсинками (крипты), в которых также увеличивается количество Д-клеток, продуцирующих гормон соматостатин. Этот гормон действует непосредственно в тонкой кишке и угнетает другие гормоны ЖКТ – холецистокинин и секретин, стимулирующие функцию поджелудочной железы, выработку кишечного сока, моторику жёлчного пузыря. Более того, количество холецистокинина и секретина, стимулирующих пищеварение, также уменьшается ввиду атрофии слизистой оболочки тонкой кишки. Это приводит к снижению выработки ферментов поджелудочной железой, нарушению оттока желчи и моторной функции ЖКТ.

Ввиду дефицита ферментов страдает переваривание питательных веществ (белков, жиров и углеводов), а из-за нарушения оттока желчи и развития билиарной недостаточности (недостаточное поступление желчных кислот в тонкую кишку) нарушается усвоение жирорастворимый витаминов. Непереваренные остатки пищи стимулируют выработку YYпептида – гормона, снижающего моторику желудочно-кишечного тракта, уменьшающего секрецию желчи и панкреатических ферментов. 

Другим фактором, влияющим на пищеварение при целиакии, является снижение синтеза энтерокиназы, вырабатывающейся в слизистой тонкой кишке. Функция энтерокиназы заключается в превращении трипсиногена поджелудочной железы в активный фермент трипсин, расщепляющий белок. 

Нехватка многих питательных веществ при целиакии приводит к нарушению трофики поджелудочной железы, дестабилизации мембран клеток и к их разрушению, а в итоге – к формированию хронического воспаления. В период ремиссии при восстановлении слизистой нормализуется выработка пищеварительных гормонов, но, порой, ущерб, причинённый в фазу обострения, не компенсируется, и недостаточность ферментов сохраняется и в спокойный период.

Попадание в толстую кишку непереваренных остатков пищи приводит к размножению условно- патогенной микрофлоры. Продукты бактериального расщепления недостаточно усвоенных нутриентов (индол, скатол, углекислый газ и другие), а также эндотоксины бактерий усиливают перистальтику кишечника, ускоряют пассаж содержимого и также могут привести к диарее. Бактерии из толстой кишки могут проникать в тонкую и поддерживать воспаление. Таким образом, клинические проявления при целиакии могут дополнительно усугублялся недостатком ферментом поджелудочной железы, избыточным бактериальным ростом. 

Поэтому на начальном этапе восстановления в некоторых случаях недостаточно одной безглютеновой диеты для оптимизации самочувствия. В ряде случаев возникает необходимость в проведении дополнительного обследования и назначения адекватного   лечения – коррекции ферментной недостаточности, избыточного бактериального роста, восполнения дефицита витаминов.